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Formulaires pour le médecin

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Voici tous les rapports médicaux que vous pouvez télécharger.

Attention, ces formulaires ne doivent pas être envoyés par E-mail mais transmis par voie postale exclusivement.

Pour les personnes assurées de plus de 20 ans : 

 Télécharger le Questionnaire impotence adulte, document DOC, 0.0Ko   MED002    Questionnaire impotence adulte
 Télécharger le rapport médical adulte, document DOC, 0.0Ko   MED003   Rapport médical adulte
 Télécharger le Annexe au rapport médical adulte : limitations dans une activité adaptée, document DOC, 0.0Ko   MED004   Annexe au rapport médical adulte : limitations dans une activité adaptée
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : chaussure orthopédique, document DOC, 0.0Ko  MED010   Annexe au rapport médical : chaussure orthopédique
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : cataracte, document DOC, 0.0Ko  MED011   Annexe au rapport médical : cataracte
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : kératoplastie, document DOC, 0.0Ko  MED012   Annexe au rapport médical : kératoplastie
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : opération otologique, document DOC, 0.0Ko  MED016   Annexe au rapport médical : opération otologique
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : opération plastique au visage, document DOC, 0.0Ko  MED017   Annexe au rapport médical : opération plastique au visage
 Télécharger le formulaire : indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant, document DOC, 50.0Ko  MED018   Indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant
 Télécharger le formulaire : Questionnaire complémentaire en vue de déterminer l'impotence, document DOC, 249.0Ko  MED030   Questionnaire complémentaire en vue de déterminer l'impotence
 Télécharger le formulaire : indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant, document DOC, 50.0Ko  MED033   Rapport médical pour moyens auxiliaires
 Télécharger le Rapport médical E 213 (accords bilatéraux CH - CE), document DOC, 0.0Ko  BIL001   Instruction d'une demande de pension d'invalidité E 204 (accords bilatéraux CH - CE)
 Télécharger le Rapport médical E 213 (accords bilatéraux CH - CE), document DOC, 0.0Ko  BIL002   Rapport médical E 213 (accords bilatéraux CH - CE)
 Télécharger le formulaire de communication pour adultes : Détection précoce, document PDF - 1.33 Mo   001.100   Formulaire de communication pour adultes : Détection précoce
 Télécharger le formulaire de communication pour adultes : Détection précoce, document PDF - 1.33 Mo   008.001   Autorisation de détection précoce

Pour les personnes assurées de moins de 20 ans : 

 Télécharger le Questionnaire impotence mineur, document DOC, 0.0Ko   MED001    Questionnaire impotence mineur
 Télécharger le Rapport médical mineur, document DOC, 0.0Ko   MED005   Rapport médical mineur
 Télécharger l'Examen médico-dentaire, document DOC, 0.0Ko   MED006   Examen médico-dentaire
 Télécharger l'Examen d'orthopédie dento-faciale, document DOC, 0.0Ko  MED007   Examen d'orthopédie dento-faciale
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : chaussure orthopédique, document DOC, 0.0Ko  MED010   Annexe au rapport médical : chaussure orthopédique
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : kératoplastie, document DOC, 0.0Ko  MED012   Annexe au rapport médical : kératoplastie
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : 183 OIC, document DOC, 0.0Ko  MED013   Annexe au rapport médical : 183 OIC
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : 390 OIC, document DOC, 0.0Ko  MED014   Annexe au rapport médical : 390 OIC
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : 404 OIC, document DOC, 0.0Ko  MED015   Annexe au rapport médical : 404 OIC
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : opération otologique, document DOC, 0.0Ko  MED016   Annexe au rapport médical : opération otologique
 Télécharger l'Annexe au rapport médical : opération plastique au visage, document DOC, 0.0Ko  MED017   Annexe au rapport médical : opération plastique au visage
 Télécharger le formulaire : indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant, document DOC, 50.0Ko  MED018   Indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant
 Télécharger le Rapport ophtalmologique intermédiaire, document DOC, 0.0Ko  MED019   Rapport ophtalmologique intermédiaire
 Télécharger le rapport Rapport graves difficultés d'élocution, document DOC, 0.0Ko  MED021   Rapport graves difficultés d'élocution
 Télécharger le questionnaire complémentaire en vue de déterminer l'impotence, document DOC, 259.0Ko  MED029   Questionnaire complémentaire en vue de déterminer l'impotence
 Télécharger le formulaire : indications médicales pour la remise d'un fauteuil roulant, document DOC, 50.0Ko  MED033   Rapport médical pour moyens auxiliaires
 Télécharger le Rapport médical E 213 (accords bilatéraux CH – CE), document DOC, 0.0Ko  BIL002   Rapport médical E 213 (accords bilatéraux CH – CE)

 


 
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