Formulaires pour médecins

Attention: Ces documents peuvent nous être transmis par courrier postal, en ligne ou par mail sécurisé, au format pdf, à l’adresse :

MED001		-	Questionnaire-réponse en vue de déterminer l'impotence (mineur)
MED002		-	Questionnaire-réponse en vue de déterminer l'impotence (adulte)
MED003	002.099	-	Réadaptation professionnelle/Rente
MED004	002.002	-	Moyens auxiliaires
MED005	002.003	-	Rapport médical moins de 20 ans
MED006	002.020	-	Examen médico-dentaire
MED006	002.021	-	Examen d'orthopédie dento-faciale
MED008	002.040	-	Rapport médical : Valeurs d'audition
MED010	002.008	-	Moyens auxiliaires - chaussures orthopédiques
MED018		-	Fauteuil roulant
MED028		-	Questionnaire-réponse en vue d'évaluer le droit à une allocation pour impotent
MED037		-	Questionnaire-réponse en vue de réviser l'impotence
	002.050	-	Demande de prise en charge de médicaments Off-label
APP002	002.030	-	Appareillage acoustique: expertise médicale
CAS006	002.005	-	Contribution d'assistance: Certificat médical attestant la présence d‘une phase aiguë
INTER.		-	Rapport médical détaillé (Remarque: Ce rapport doit être téléchargé puis ouvert avec un lecteur PDF actuel (p. ex. la dernière version d’Acrobat Reader). PC: avec les navigateurs Mozilla Firefox et Microsoft Edge: bouton droit de la souris, puis "Enregistrer la cible sous...". MAC: bouton droit de la souris, puis pour Safari* "Télécharger le fichier lié" ou pour Chrome "Enregistrer le lien sous" ou pour Mozilla Firefox "Enregistrer la cible sous".*
INTER.		-	Rapport médical détaillé. Guide au médecin

MED013	-	Annexe au rapport médical: 183 OIC
MED014	-	Annexe au rapport médical: 390 OIC
MED015	-	Annexe au rapport médical: 404 OIC
MED017	-	Annexe psychiatrique au rapport médical (adulte)
MED030	-	Questionnaire complémentaire en vue de déterminer l'impotence (adultes)